Oppgavetekst: Beskriv hvordan kunnskap om nevropsykologi har gitt forståelse for barns atferd.

 

Pasienten viser hurtig respons på sensoriske opplevelser, men mindre seighet ettersom sjelen etter kort tid hengir seg til neste inntrykk. Dette skyldes en overbalanse av ild ovenfor vann. Jeg vil anbefale bygg ovenfor hvetebrød, fisk ovenfor kjøtt, vassen væske, og diverse naturlige aktiviteter. Hippokrates antød for over 2500 år siden (Baumgaertel, 1999) noen av hovedtrekkene av det vi idag kaller ADHD, konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet. Forløperen til ADHD, MBD (minimal brain damage) fikk sterk kritikk fra flere hold ettersom det ikke fantes evidens for skader i hjernestrukturen. Spesielt i nevropsykologien ble det tatt avstand ved å peke på at diagnosen (MBD) var sirkulær; det var ingen empirisk forklaring, kun et nytt navn for et diffust fenomen. Siverten & Tranøy (2007) belyser den stigmatiserende skaden MBD har ført med seg i et intervju med en mor: «(...) Jeg har valgt å ikke si noe i min sønns klasse. Læreren vet det (...) [men] i begynnelsen ville jeg vente, for at de skulle få en sjanse til å bli kjent med ham, uten at noen skulle forhåndsdømme ham. (...) En bekjent (...) fortalte om guttens lidelse på et foreldremøte. Der og da sa folk: «å så fint», men allerede neste dagen etter merket han at vennene forsvant. Å høre utsagn som «ikke lek med ham, han har en hjerneskade», svir kraftig i en mors hjerte.» Identiten til den diagnotiserte preges av stereotypien om ADHD, følgelig degraderes personlighet til en bifaktor for identitet. I senere tid, da ADD og ADHD var i etableringsfasen, bidro nevropsykologien til presisjon ved å peke på forstyrrelser i nerveimpulser. Forstyrrelsene gjaldt spesielt regulering av dopamin, noradrealin og serotonin. Dette gjør seg gjeldende ved nedsatt impulshemming, noe som kan forårsake flere forstyrrelser; Sanseinntrykk konkurerer om opperksomhet hos en «ubesluttsom» storhjerne (a), urolig kroppsmotorikk (b), og svekket finmotorisk presisjon (c  (Sivertsen & Tranøy, 2007)). Helsedirektoratets veileder for diagnostikk og behandling av AD/HD (2011) har idag et komplekst bilde av diagnosen med mange forutsetninger. Figur 1 fra veiledningen gir god overflatevaliditet ift. Sikker diagnotisering. I tillegg forsikrer Folkehelseinstituttet i en artikkel (2009) at loven krever at medikamenter som inneholder metylfenidat, dextro-amfetamin og racemisk amfetamin bare kan skrives ut av spesialister og allmennleger med eksplisitt tillatelse fra Fylkesmannen. Er det da grunn til å bekymre seg over en diagnoseøkning på 247% i perioden 2004-2010? (Reseptregisteret, 2011)

 

 

I England har foreskrivelser for medikamenter som inneholder metylfenidat økt med 7600% i løpet av 1994-2004 (Lloyd, Stead & Cohen, 2006). Tross mange kriterier og strenge retningslinjer finnes ingen universale tester for ADHD, diagnosen er en eliminasjonsprosess, dette gjelder DSM-IV så vel som ICD-10. Med det sagt er det ikke usannsynlig at klinikere kan gi motsetningsfulle svar på samme case (Diller, 2011). Årsaken kan være generell; at terminologien og symptomene som må foreligge er gjenstand for subjektiv vurdering. Mer spesifikt kan det også handle om hvilken «skole» av psykologi man støtter seg mot. Diller (1998) kritiserer den typiske behandlingsformens mangel på sosial sensitivitet, og peker på psykodynamikkens samtaleterapi som en fullverdig løsning med medikamentene. En klinikers perspektiv er av stor betydning for hva som tas hensyn til ved diagnotisering. Psykodynamisk perspektiv er her motpolen til nevropsykologisk perspektiv. I nevrolpsykologien forklares ADHD-symptomer som strengt tatt biologisk årsaket, det er snakk om organisk skade. I kontrast, ser psykodynamikere hovedsakelig på ADHD-symptomer som et resultat av barnets interaksjon med miljøet.  Typisk for psykodynamikken tas det i høy grad hensyn til hele makro-nivået, spesielt familie, skole og venner. Følgelig vil en psykodynamisk fremgangsmåte kreve betydelig mer tid for diagnotiseringen. I et intervju understreker en kliniker at det å skille mellom det han kalte primære og sekundære årsaker for ADHD/ADD (organisk hjernefeil og miljøforårsaket) kan bety forskjellen mellom feildiagnose og en korrekt en. Ved sekundære (miljøforårsakede) årsaker er det ikke snakk om ADHD, men terapibehov for diverse årsaker. (Rafalovich, 2004) Dette er et eksempel på integrering av perspektiver, men det er uklart om nevropsykologi her kombineres med kognitivisme eller psykodynamikk. Den annerkjente kritikeren og nevropsykologen Fred Baugmann avviser eksistensen av ADHD/ADD og peker på evidensmangel for en kjemisk ubalanse - forklaringen på flere av symptomene i diagnosene (Sivertsen & Tranøy, 2007). Lloyd (et al., 2006) derimot, understreker at det ikke pågår noen reell debatt over eksisten av ADHD i det vitenskapelige mijø, dette foregår hovedsakelig i «popmedia». I tillegg nevnes Baugman som det beryktede unntak. Mindre radikale kritikere skriver om den epidemiske diagnotiseringen og knytter den til postmodernitetens intoleranse ovenfor umoden atferd. To klinikere i intervju med Rafalovich (2004) reflekterer slik:

 

It’s an easy out for schools. They’re under a lot of pressure, and they respond by trying to whip kids into shape. What about class size, (...) teaching strategies? I also think ADHD is a parenting issue.

Ritalin is way of addressing society’s needs, but not the child’s. (...) Our society is not geared to children; it hates children, it sees them as a necessary nuisance. (…)

 

Fra slike synsvinker blir Ritalin en behandling «mot» barndom. Det er akkuratt dette problemet Hillary Clinton refererte til i utsagnet sitt om Ritalin: «Noen av disse barna har problemer som kun er symptomer på barndom» (Sivertsen & Tranøy, 2007). Samfunn som preges mer og mer av forbrukerkultur, er avhengige av hard kapitalisme. Resultatet blir fort overanstrengte foreldre uten særlig med overskudd for oppdragelse. Legemiddelindustrien i USA bruker sofistikert markedsføring, ikke bare på potensielle kunder, men også klinikere. Timmi & Leo (2009) referer til en relevant studie: Sykehusklinikere ble invitert på seminar til populære feriesteder av legemiddelfirmaer - kost og losj spandert. Ingen av legene så for seg at dette ville ha innflytelse på deres foreskrivelser av de gjeldende medikamentene. Resultatet var signifikant økning av foreskrivelser for nettopp de promoterte medikamentene, og det umiddelbart etter at invitasjonen var mottat (Orlowski & Wateska, 1992). Misledende introspeksjon undervurderer og ufarliggjør effekten av markedsføring. Forhåpentligvis vil psykologien i fremtiden bidra med å flytte markedsføringens gråsoner «lenger inn». Viktige spørsmål gjenstår ubesvart. Om et barn blir lettere å oppdra etter bruk av medikamenter, er det da klart at barnet hadde ADHD/ADD i utgangspunktet? Psykiater Peter Breggin belyser dette i en dokumentar:

Any of us who have raised children have been stressed/harassed parents. And [when] somebody comes along and says «it's not your fault, you've done your best», and gives your child the drug and all of a sudden your child is easier to manage... It's very easy to misinterpret that as a miracle (Null, 2005).

 

Symptomene for ADHD er alle generelle og kan følgelig forårsakes av en rekke andre forhold, her er noen få eksempler

-        Manglende samsyn, strabisme, kan resultere i konsentrasjonsvansker og urolig atferd.

-        Vanlige lysrør gjengir ikke hele fargespekteret. Med fullspektrum lysrør som kontroll ble det påvist at vanlige lysrør, eller mangel på helhetlig gjengivelse av farger har stor betydningen for roen i en klasse.

-        Forskjellige typer allergier og intoleranse er den hyppigste årsaken til feildiagnose med ADHD (Sivertsen & Tranøy, 2007).

-        Schauss’ studie (1981) estimerte at opptil 40% av hyperaktivitet hos barn kan skyldes kunstige tilsetningsstoffer i maten (Diller, 1998).

-        Needlemans (et al., 1996) studie viste at eksponering av bly (fra fabrikker) på barn forårsaket at blyet lagret seg i skjelettet. Disse barna hadde my felles: lett distraherte, lite organiserte, impulsivitet, rastløse og med læringsvansker (Null, 2005).

 

I tillegg kan man lure på hvilke positive evner og utvikling som hemmes av medikamentene. Hvilken studie kan vise «hva-om» scenarioet uten medikamenter? Det nærmeste man kommer er det Rafalovich (2004) kaller medikament-ferie, pauser i ferier og evt. fritid, om foreldre er villige. Videre er det viktig å reflektere over hvordan normativt uønsket atferd attribueres. Er barnet f.Eks. trassig fordi h*n glemte å ta sin medisin/trenger større doser, eller er dette en naturlig forekommende atferd rett fra «personligheten»? Med det kan man undre over hvilken grad handlings- og ytringsfriheten til et barn undertrykkes som følge av «sykdoms-kontroll». Det er ikke snakk om ego-sentriske tyranner, det er et meget utfordrende dilemma som like godt kan føre til at barnet får en destruktiv mengde frihet etter frykt for stigmatisering. Den kolosale oppgaven med å psykoedukere alle ADHD-berørte, be om forståelse, for å så etterlate hver enkelt med sine subjektive tolkninger; er stigmaet verdt det?

 

Konklusjon
ADHD har en lang historie og er idag globalisert og anvendt i alle kontinenter, likevel gjenstår elementære spørsmål. Hvorfor, hvordan og hvor oppstår sykdommen? Vi vet at atferden som observeres kan attribueres til visse hjerneområder, men kun i teorien da ingen teknologi bekrefter dette. Tross mangler i evidens, er det høyst uvanlig å avvise diagnosen i et forskningsmiljø. Videre, krever evidensmangel og tvetydighet subjektive tolkninger; rom for veldig grå markedsføring på brukere såvel som klinikere. Helsedirektoratets veileder for diagnostikk og behandling av AD/HD ser ut til å ha psykodynamiske tendenser med tanke på at det tas hensyn til bl.a. skole, utdanning, arbeid, og familiesituasjon i diagnosen. Ettersom grad av vekt på faktorene ikke er spesifisert, kan det regnes med lav grad av betraktning på makro-nivå. Veiledningen støtter seg sannsynlig mer på nevro- og kognitiv psykologi, slik Rafalovich (2004) hevder om den amerikanske DSM-IV, vårt supplement til ICD-10. Et nasjonalt psykoedukerings-prosjekt, hvor det effektivt bes om forståelse fra alle ADHD-berørte virker lite sannsynlig, nesten naivt. Sannsynlig ville stigmaet minket signifikant i et helhjertet, ambisiøst prosjekt.  Problemet er at scenarioet flest foreldre ser for seg er den som begynner med «å så fint» etterfulgt av svikt. Det er mye gjenstående forskning på dette, og jeg håper på mange nye svar i løpet av min generasjon.

Referanser

Baumgaertel, A. (1999). Alternative and Controversial Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatric Clinics of North America, Volume 46. DOI: 10.1016/S0031-3955(05)70167-X

Diller, L. (1998). Running on Ritalin. A Physician Reflects on Children, Society and Performance in a Pill. New York: Bantam Books.

Diller, L. (2011) Interview Dr. Lawrence Diller. Hentet fra: http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/medicating/interviews/diller.html

Helsedirektoratets veileder for diagnostikk og behandling av AD/HD. (2011). Hentet fra: http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00019/IS-1244NY1_19017a.pdf

Needleman, H. L., Riess, J. A., Tobin, M. J., Biesecker, G. E. & Greenhouse, J. B. (1996). Bone Lead Levels and Delinquent Behavior. Jama. DOI: 10.1001/jama.1996.03530290033034

Hånes, H. (2009) ADHD – faktaark. Hentet fra: http://www.fhi.no/artikler/?id=60586

Lloyd, G., Stead, J. & Cohen, D. (2006). Critical New Perspectives on ADHD. Oxon: Routledge.

Null, G. (2005). The Drugging of Our Children [dokumentar]. USA: Gary Null & Associates.

Orlowski, J. P. & Wateska, L. (1992). The Effects of Pharmaceutical Enticements on Physicians Prescribing Patterns: There’s No Such Thing as a Free Lunch. Chest.

Rafalovich, A. (2004). Framing ADHD Children: A Critical Examination of the History, Discourse, and Everyday Experience of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Lanham: Lexington Books.

Reseptregisteret. (2004; 2011). Statistikk fra Reseptregisteret. Hentet fra: http://www.reseptregisteret.no/Prevalens.aspx

Schauss, A. (1981). Diet, Crime and Delinquency. Minneapolis: Parker House.

Sivertsen, A. G. & Tranøy, J. (2007). ADHD: Piller på avveie. Oslo: Kolofon forlag.

Timmi, S. & Leo, J. (2009). Rethinking ADHD: From Brain to Culture. Hampshire: Palgrave Macmillan.